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2023年6月30日4時(shí)45分許，在江北區渝長(cháng)高速復線(xiàn)連接道工程（石龍立交-海騰立交段）鐵山坪復線(xiàn)隧道進(jìn)口端右洞掌子面，發(fā)生一起坍塌事故，造成現場(chǎng)帶班人員譚**受傷，經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效，于5時(shí)55分宣布死亡。直接經(jīng)濟損失167萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規之規定，成立了由江北區應急局牽頭，市安管總站、區住房城鄉建委、區公安分局、區總工會(huì )等為成員的江北鐵山坪渝長(cháng)高速復線(xiàn)連接道工程（石龍立交-海騰立交段） “6·30”一般坍塌事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組）。邀請了區人民檢察院和鐵山坪街道派員參與事故調查工作。調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析，現已查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)、責任單位及個(gè)人，并提出了處理意見(jiàn)及防范事故再次發(fā)生的措施建議。

經(jīng)調查認定，江北鐵山坪渝長(cháng)高速復線(xiàn)連接道工程（石龍立交-海騰立交段） “6·30”一般坍塌事故是一起因工人違章操作，安全操作規程落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。現將有關(guān)情況報告如下：

    一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位

???    1. 建設單位：重慶城投基礎設施建設有限公司

2. 監理單位：上海建科工程咨詢(xún)有限公司

3. 施工單位：重慶巨能建設（集團）有限公司。

4. 勞務(wù)單位：重慶鵬能建筑工程有限公司，統一社會(huì )信用代碼：915002**********9X；類(lèi)型：有限責任公司；法定代表人：張**；注冊資本：2000萬(wàn)人民幣；成立日期：2019-03-04；營(yíng)業(yè)期限：2019-03-04 至 永久；注冊地址：重慶市石柱土家族自治縣**鎮**路*號*單元*；經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：各類(lèi)工程建設活動(dòng)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準）?? 一般項目：園林綠化工程施工；機械設備租賃；機械設備銷(xiāo)售；室內外裝飾設計；城市園林綠化工程設計；銷(xiāo)售：建筑材料、家用電器、五金交電、衛生潔具、機電設備、包裝材料（不含食品藥品包裝材料）。（須經(jīng)審批的經(jīng)營(yíng)項目，取得審批后方可從事經(jīng)營(yíng)。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

重慶鵬能建筑工程有限公司具有石柱土家族自治縣住房和城鄉建委頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》證書(shū)編號：D3*******7；有效期：2024年04月02日。資質(zhì)類(lèi)別及等級：施工勞務(wù)不分等級；模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包不分等級。重慶市住房和城鄉建委頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期2022年05月26日至2025年05月25日。

（二）工程概況及合同發(fā)包情況

1. 工程名稱(chēng)：渝長(cháng)高速復線(xiàn)連接道工程（石龍立交—海騰立交段）

2. 工程內容：渝長(cháng)高速復線(xiàn)連接道工程（石龍立交—海騰立交段）東起于石龍立交（K13+100），西止于海騰立交（K5+300），全長(cháng)約7.8公里，設置1座互通立交（石龍立交）、3座隧道（石馬崗隧道長(cháng)384m、鐵山坪復線(xiàn)隧道長(cháng)3815m、唐桂隧道長(cháng)613m）、3處出入口（港城西路出入口、海爾路出入口、望江廠(chǎng)出入口），現狀道路的改造，排水、照明、交通等附屬工程。道路等級為城市快速路，雙向6車(chē)道，單幅標準車(chē)道寬13.25米，設計車(chē)速80公里/小時(shí)。

合同發(fā)包情況:重慶市城市建設投資（集團）有限公司（項目業(yè)主）重慶城投基礎設施建設有限公司（建設管理單位）與2021年4月23日將渝長(cháng)高速復線(xiàn)連接道工程（石龍立交—海騰立交段）工程項目發(fā)包給重慶巨能建設（集團）有限公司，合同金額為貳拾億零捌仟零柒拾肆萬(wàn)陸仟叁佰零捌元伍分（2080746308.05元）；合同計劃工期2021年4月30日至2025年4月8日。重慶巨能建設（集團）有限公司與重慶鵬能建筑工程有限公司于2022年7月5日簽訂勞務(wù)分包合同，合同范圍及內容：石龍立交—海騰立交段：鐵山坪復線(xiàn)隧道進(jìn)口端左線(xiàn)1907.5m、右線(xiàn)1907.5m、導洞剩余部分土建工程。不包含隧道機電工程和瀝青砼路面工程。??????????

（三）事故經(jīng)過(guò)

2023年6月30日4時(shí)45分許，重慶鵬能建筑工程有限公司開(kāi)挖班組，使用挖掘機對鐵山坪復線(xiàn)隧道進(jìn)口端右洞（里程YK7+806-YK7+808）掌子面進(jìn)行一次排危找頂后，現場(chǎng)當班帶班人員譚**到剛挖好的掌子面正下方查看上方巖面裂隙情況，做下一步支護工序開(kāi)工前的安全確認檢查時(shí)，拱頂左側突然掉下一塊坍體，面積約7.9㎡（長(cháng)4.7m×寬1.7m），導致譚**頭部和腿部被砸受傷，現場(chǎng)挖掘機駕駛人員（冉**）發(fā)現情況后立即向項目部當班安全員鄭*報告，并電話(huà)通知重慶鵬能建筑工程有限公司負責人張**。鄭*立即向隧道項目部進(jìn)行匯報，4時(shí)50分左右，張**、劉**（勞務(wù)現場(chǎng)負責人）到達現場(chǎng)，鄭*立即組織劉**、張**、冉**開(kāi)始救援，5時(shí)左右將受傷人員移至事故區域外。約5時(shí)10分張**撥打120急救電話(huà)，5時(shí)20分將傷者運至洞外。5時(shí)40分120醫務(wù)人員到達現場(chǎng)并進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于5時(shí)55分宣布死亡。

（四）事故現場(chǎng)情況

事故現場(chǎng)位置為鐵山坪復線(xiàn)隧道進(jìn)口端右洞YK7+806-YK7+808段，此段設計為Ⅳ級圍巖普通復合式襯砌斷面，施工方案要求分上、中、下三個(gè)臺階施工。方案規定：臺階長(cháng)度3-6米、上臺階開(kāi)挖高度2.5m-3.5m、開(kāi)挖進(jìn)尺2米、開(kāi)挖跨度11.38m-13.82m。現場(chǎng)實(shí)際：上臺階開(kāi)挖高度2.84m、開(kāi)挖跨度12.8m、開(kāi)挖循環(huán)進(jìn)尺2.1m。事發(fā)前，譚**位于YK7+806-YK7+808左側未支護區域；事發(fā)后，譚**被掉落石塊掩埋，位于距拱頂中心左側3.2m，安全帽離譚**砸傷地時(shí)約1.8m。

事故現場(chǎng)圖如下：

圖1事故現場(chǎng)模擬位置示意圖

圖2物體打擊事故現場(chǎng)位置圖

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此次事故造成譚**1人受傷，后經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，重慶鵬能建筑工程有限公司于7月2日與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，賠付譚**家屬人民幣167萬(wàn)元。

   二、事故應急處置及評估情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即組織施救并撥打了120，事故相關(guān)單位立即啟動(dòng)了應急處置方案并報告了江北區應急局、市安管總站等有關(guān)部門(mén)，區公安分局、區住房城鄉建委、鐵山坪街道等單位通過(guò)聯(lián)動(dòng)系統得到了報告。上述單位接報后立即啟動(dòng)了突發(fā)事故應急預案，派工作人員趕赴事故現場(chǎng)，成立了善后小組，積極開(kāi)展了善后及事故調查工作。經(jīng)評估，在本次事故中，事故相關(guān)單位、政府有關(guān)部門(mén)及鐵山坪街道將事故逐級上報，符合要求，應急響應快速，預案啟動(dòng)及時(shí)，應急措施得當。

    三、事故原因分析

（一）直接原因

事故直接原因：譚**身為帶班人員，安全意識淡薄、辨識風(fēng)險能力不強、自身防護意識差，未按照教育培訓、安全技術(shù)交

底和安全操作規程中的要求，爆破出渣后，在進(jìn)行安全確認檢查時(shí)未站在安全地點(diǎn)，盲目進(jìn)入未支護區域觀(guān)察，違章冒險作業(yè)，致其在本次事故中死亡。

（二）間接原因

1．安全教育培訓不到位。重慶鵬能建筑工程有限公司未能有效提高譚**的安全意識和安全生產(chǎn)的相關(guān)知識，造成其在作業(yè)時(shí)對危險區域的認識和估計不足，冒險違章作業(yè)。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條[1]規定。

2．安全管理制度落實(shí)不到位。重慶鵬能建筑工程有限公司未能有效教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度。未及時(shí)發(fā)現譚**違反安全操作規程。違反了《安全生產(chǎn)法》第四十四條[2]的規定。

[1]?? 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)...。

[2] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。...

3．安全隱患排查不到位。重慶鵬能建筑工程有限公司法定代表人對該項目沒(méi)有進(jìn)行安全檢查，沒(méi)能發(fā)現和消除該公司在現場(chǎng)作業(yè)人員違反安全操作規程的安全隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項[3]的規定。

四、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)

（一）不予追究責任人員

譚**，男，身份證號：422823**********79，住址：湖北省巴東縣**鎮*村*組*號，違章冒險作業(yè)，未遵守其單位制定的《隧道施工開(kāi)挖支護安全操作規程》第十章第二條、第五條[4]，冒險站在未支護區域下方進(jìn)行觀(guān)察，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條的規定[5]，對本次事故負有直接責任，鑒于其已經(jīng)死亡，不再追究其責任。

（二）對事故有關(guān)責任人員的行政處罰建議

張**，重慶鵬能建筑工程有限公司法定代表人，身份證號碼：510230**********91，住址：重慶市*縣*鄉*村*組，對施工現場(chǎng)沒(méi)有進(jìn)行安全檢查，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的規定，對單位隱患消除不力，對本次事故負有責任。

[3]?? 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；

[4] 《隧道施工開(kāi)挖支護安全操作規程》第十章： 二、隧道爆破后應采用機械進(jìn)行找頂，然后采用人工處理；人工處理幫頂活石時(shí)，人要站在安全地時(shí)，并選好退路。五、敲幫問(wèn)頂工作，...找頂人員必須站在安全地時(shí)進(jìn)行，找頂處及石塊滾落下方不得有人。

[5] 《安全生產(chǎn)法》第五十七條：第五十七條　從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格落實(shí)崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品。

建議區應急管理局按照有關(guān)規定給予行政處罰。

（三）對事故有關(guān)責任單位的行政處罰建議

重慶鵬能建筑工程有限公司，安全教育培訓不到位、安全管理制度落實(shí)不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條、《安全生產(chǎn)法》第四十四條的規定，對本次事故負有責任。

建議區應急管理局按照有關(guān)規定給予行政處罰。

（四）監管部門(mén)履職情況

經(jīng)查，重慶市建設工程施工安全管理總站作為行業(yè)監管部門(mén)，今年以來(lái)，組織開(kāi)展了2022年秋冬季建筑施工消防安全專(zhuān)項檢查、2023年建筑施工領(lǐng)域春節期間及節后復工安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查、房屋市政工程安全隱患排查整治專(zhuān)項檢查、房屋建筑和市政基礎設施工程建筑起重機械專(zhuān)項檢查、2023年重大事故隱患專(zhuān)項檢查、特種作業(yè)人員專(zhuān)項檢查等工作。市安管總站，自2023年1月起至6月，共計組織召開(kāi)安全生產(chǎn)會(huì )議13次，對36余個(gè)市管項目開(kāi)展了層級檢查。印發(fā)有關(guān)專(zhuān)項檢查、吸取事故教訓和開(kāi)展隱患排查的通知7次。有關(guān)監督員按照監督工作計劃，對事故項目開(kāi)展了5次安全檢查，發(fā)現各類(lèi)問(wèn)題和安全隱患17項，均已督促責任單位整改銷(xiāo)項，對存在的一般隱患或習慣性違章行為進(jìn)行5次簡(jiǎn)易處罰，罰款0.5萬(wàn)元；對項目經(jīng)理彭潤民共記3分；監理總監鄒安全記3分，專(zhuān)業(yè)監理師張艷平記1分。未發(fā)現重慶市建設工程施工安全管理總站相關(guān)監管人員履職不到位的情況。

經(jīng)查，區住房城鄉建委對該事故項目履行屬地監管職責，一是組織召開(kāi)了江北區2023年建設施工安全生產(chǎn)暨安全培訓大會(huì )，轄區內市管項目參建單位有關(guān)負責人參加了會(huì )議，會(huì )議分析了當前的安全生產(chǎn)形勢、剖析了現場(chǎng)安全管理存在的問(wèn)題、解讀了危大工程安全管理實(shí)施細則和生產(chǎn)安全重大事故隱患判定標準，要求企業(yè)樹(shù)立紅線(xiàn)意識；二是共對事故項目開(kāi)展3次檢查，除1次問(wèn)題較輕微采用現場(chǎng)督促整改外，其余2次均根據檢查情況發(fā)出限期整改要求。檢查共提出問(wèn)題8條，均及時(shí)跟進(jìn)施工單位整改回復情況。未發(fā)現區住房城鄉建委相關(guān)監管人員履職不到位的情況。

經(jīng)查，鐵山坪街道對該事故項目履行屬地監管職責。一是街道黨工委會(huì )、行政辦公會(huì )學(xué)習傳達市、區安全會(huì )議相關(guān)精神，學(xué)習習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作、關(guān)于應急管理工作的重要論述4次，研究安全工作議題4個(gè)，黨工委會(huì )聽(tīng)取安全生產(chǎn)與自然災害防治工作匯報2次，召開(kāi)火災防控“除險清患”、重大事故隱患專(zhuān)項排查整治行動(dòng)、煙花爆竹、“兩會(huì )”安全工作等安全專(zhuān)題研究會(huì )議4次；二是制定了《鐵山坪街道2023年安全生產(chǎn)監督檢查計劃》，并按計劃開(kāi)展檢查，1-6月主要領(lǐng)導帶隊開(kāi)展安全檢查25家次，應急分管領(lǐng)導帶隊開(kāi)展檢查76家次，各班子成員、科室共計檢查重點(diǎn)區域、企業(yè)單位等行業(yè)領(lǐng)域安全檢查246家次，督促整改各類(lèi)安全隱患問(wèn)題83處，約談企業(yè)4家、責令停產(chǎn)整頓2家。1-6月街道對轄區渝長(cháng)復線(xiàn)等建筑工地開(kāi)展安全檢查63家次，對事故項目開(kāi)展了安全檢查3次，發(fā)現12處安全隱患，責令其立即整改；三是認真開(kāi)展安全宣傳工作，舉辦以“人人講安全 個(gè)個(gè)會(huì )應急”為主題的安全宣講活動(dòng)2場(chǎng)，現場(chǎng)發(fā)放宣傳手冊1000余份。未發(fā)現鐵山坪街道相關(guān)監管人員履職不到位的情況。

五、事故防范措施意見(jiàn)

為了避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，上述事故相關(guān)單位應從此次事故中吸取血的教訓，在以后的工作中，應從以下方面采取預防措施：

（一）認真貫徹執行“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，牢固樹(shù)立“以人為本”的思想，把安全生產(chǎn)工作納入重要議事日程。

（二）相關(guān)人員和單位要切實(shí)履行企業(yè)主體責任，健全安全生產(chǎn)責任制，加強安全教育培訓，切實(shí)提高全員安全生產(chǎn)意識，強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理工作，嚴格督促作業(yè)人員執行安全生產(chǎn)操作規程，嚴格落實(shí)隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，避免事故發(fā)生。

（三）區住房城鄉建委和有關(guān)單位要加強警示教育，督促相關(guān)企業(yè)舉一反三，強化對施工現場(chǎng)的安全管理。要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)監管力度，指導和督促企業(yè)不斷完善安全生產(chǎn)責任制，要采取有針對性的監督措施，有效落實(shí)企業(yè)主體責任，嚴防類(lèi)似事故的發(fā)生。

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“6·30”一般坍塌事故調查組

2023年8月16日

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