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江北魚(yú)嘴重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司“8·26”一般機械傷害事故調查報告

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編制單位：江北區事故調查組?

編制時(shí)間：2023年11月22日

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目　錄

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一、事故基本情況

（一）事故單位情況

（二）工程概況及合同發(fā)包情況

（三）事故經(jīng)過(guò)

（四）事故現場(chǎng)情況

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

二、事故應急處置及評估情況

三、事故原因分析

（一）直接原因

（二）間接原因

（三）事故調查中發(fā)現的其他問(wèn)題。

四、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)

（一）建議追究刑事責任的人員

（二）對事故有關(guān)責任人員的行政處罰建議

（三）對事故有關(guān)責任單位的行政處罰建議

（四）建議作出檢查的單位

（五）其他處理建議

（六）監管部門(mén)履職情況

五、事故防范措施意見(jiàn)

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2023年8月26日16時(shí)13分許，在重慶市江北區魚(yú)嘴鎮果園港，重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司開(kāi)展重慶港果園港區新增坑道皮帶機項目作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起機械傷害事故，造成現場(chǎng)作業(yè)人員涂**當場(chǎng)死亡。直接經(jīng)濟損失125萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規之規定，成立了由江北區應急管理局牽頭，區交通局、區總工會(huì )、長(cháng)江航運公安局重慶分局等為成員的江北魚(yú)嘴重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司“8·26”一般機械傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組），并邀請了區紀委監委機關(guān)、區人民檢察院和魚(yú)嘴鎮派員參與事故調查工作。調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析，現已查明了事故原因和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)、責任單位及個(gè)人，并提出了處理意見(jiàn)及防范事故再次發(fā)生的措施建議。

經(jīng)調查認定，江北魚(yú)嘴重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司“8·26”一般機械傷害事故是一起因違規組織從業(yè)人員作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。現將有關(guān)情況報告如下：

（一）事故相關(guān)單位?

1. 重慶果園港埠有限公司（發(fā)包單位），統一社會(huì )信用代碼：915000**********19；類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：張**；注冊資本：壹拾壹億陸仟貳佰貳拾萬(wàn)元整；成立日期：2007年11月06日；注冊地址：重慶市江北區*鎮*路*號；經(jīng)營(yíng)范圍：一般項目：普通貨運（按道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證核定的事項及期限從事經(jīng)營(yíng)）；貨物裝卸：人力搬運服務(wù)；倉儲服務(wù)（不含危險化學(xué)品倉儲）；房屋租賃；貨運代理；港口機械設備租賃、維修；票據式經(jīng)營(yíng)：易制爆：硫磺。【依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

2. 重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司（承包單位），統一社會(huì )信用代碼：915001**********0H；類(lèi)型：有限責任公司；法定代表人：張**；注冊資本：壹仟伍佰萬(wàn)元整；成立日期：2004年02月19日；注冊地址：重慶市九龍坡區楊家坪*村*號*幢*號；營(yíng)業(yè)期限：2004年02月19日至永久；經(jīng)營(yíng)范圍：銷(xiāo)售：機電設備、空調設備；空調安裝、消防設備安裝（以上項目涉及資質(zhì)的憑資質(zhì)證執業(yè)）；機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級。**【以上經(jīng)營(yíng)范圍依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司具有重慶市九龍坡區住房城鄉建委頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》證書(shū)編號：D3******72；有效期：2023年12月31日。資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級。重慶市住房城鄉建委頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期2021年06月23日至2024年06月22日。

（二）工程概況及合同發(fā)包情況

1. 工程名稱(chēng)：重慶港果園港區新增坑道皮帶機項目

2. 工程承包范圍：針對坑道帶式輸送機的卸車(chē)及裝車(chē)的設計、制造、安裝、調試、驗收、質(zhì)保、售后服務(wù)等。

3. 合同發(fā)包情況：重慶果園港埠有限公司于2023年8月21日，將重慶港果園港區新增坑道皮帶機項目發(fā)包給重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司，合同金額為壹佰貳拾叁萬(wàn)捌仟伍佰陸拾元整；合同工期為合同簽訂后90天。

（三）事故經(jīng)過(guò)

2023年8月26日（星期六）7時(shí)30分許，重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司涉事項目負責人賴(lài)*帶領(lǐng)駱**、代**、涂**三人到達重慶果園港埠有限公司皮帶機運行部翻車(chē)線(xiàn)廊道X2皮帶機進(jìn)行導料板安裝工作。于11時(shí)30分許,完成了X2皮帶機一側的導料板安裝后下班。皮帶機運行部巡視班組于13時(shí)30分至14時(shí)00分許，在X1皮帶機啟動(dòng)前進(jìn)行了現場(chǎng)巡視，未發(fā)現安全隱患。15時(shí)許，賴(lài)*又帶領(lǐng)駱**、代**、涂**三人到達皮帶機運行部翻車(chē)線(xiàn)廊道繼續進(jìn)行X2皮帶機另一側導料板的安裝工作，16時(shí)7分許，賴(lài)*因需要安排作業(yè)人員上輸送皮帶安裝導料板，電話(huà)聯(lián)系生產(chǎn)指揮中心，告知對方需在X1皮帶機上安裝導料板，需要X1皮帶機停止工作30分鐘（賴(lài)*將X2皮帶機誤認為X1皮帶機）。當時(shí)兩條皮帶機都是處于停止狀態(tài)，生產(chǎn)指揮中心工作人員陳**因為X1皮帶機堵料正處于停止狀態(tài)，便同意了賴(lài)*上X1皮帶機進(jìn)行作業(yè)的請求，并通知了皮帶機運行部中控室的皮帶機司機（中控員）梁**。賴(lài)*得到陳**同意后，于16時(shí)10分許，指揮駱**、代**、涂**上到X2皮帶機進(jìn)行導料板安裝工作，16時(shí)13分許，賴(lài)*隱隱約約聽(tīng)到遠處有皮帶機要啟動(dòng)的警示喇叭音，擔心皮帶機要啟動(dòng)，立即叫三人離開(kāi)皮帶機，駱**、代**二人迅速離開(kāi)了皮帶機，但涂**未及時(shí)離開(kāi)，被啟動(dòng)后的皮帶帶倒在皮帶上，同時(shí)又被導料板壓住，先是隨已運行的皮帶掉入距離事發(fā)位置約20米的翻車(chē)機分叉漏斗，墜落高度約6米，又隨翻車(chē)機分叉漏斗下方的皮帶從T2-12轉運站繼續傳送，經(jīng)中控室急停皮帶機后，在T2-10轉運站發(fā)現涂**，傳送距離約800米，事故發(fā)生后，賴(lài)*立即給重慶果園港埠有限公司生產(chǎn)指揮中心報告情況，并撥打了120急救電話(huà)，120醫生到達現場(chǎng)后，經(jīng)檢查，確認涂**已死亡。

（四）事故現場(chǎng)情況

事故現場(chǎng)位于重慶果園港埠有限公司皮帶機運行部翻車(chē)機廊道，該廊道有X1、X2兩條皮帶機線(xiàn)，兩條皮帶機線(xiàn)之間間隔1.6米，事發(fā)位置位于X2皮帶機距離翻車(chē)機分叉漏斗約20米處，廊道有燈光照明，皮帶機沿線(xiàn)有急停裝置，現場(chǎng)有警示喇叭，皮帶機運行速度為3.15米/秒，導料板長(cháng)150cm，寬56cm，重88斤。現場(chǎng)圖如下：

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

涂**，男，55歲，身份證號碼：510224**********94，家庭住址：重慶市渝北區*路*巷*號*單元*，在本次事故中死亡。重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司代表溫**于8月27日與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，直接經(jīng)濟損失125萬(wàn)元。

二、事故應急處置及評估情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即組織施救，撥打了120并向相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行了報告，事故相關(guān)單位立即啟動(dòng)了應急處置方案，長(cháng)江航運公安局重慶分局魚(yú)嘴派出所、區應急局、區交通局、魚(yú)嘴鎮等單位通過(guò)聯(lián)動(dòng)系統得到了報告。

上述單位接報后立即啟動(dòng)了突發(fā)事故應急預案，派工作人員趕赴事故現場(chǎng)，成立了善后小組，積極開(kāi)展了善后及事故調查工作。

經(jīng)評估，在本次事故中，事故相關(guān)單位、政府有關(guān)部門(mén)及魚(yú)嘴鎮事故信息逐級上報符合要求，應急響應快速，預案啟動(dòng)及時(shí)，應急措施得當。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司涉事項目負責人賴(lài)*，違規組織從業(yè)人員作業(yè)：一是未按規定作業(yè)前向重慶果園港埠有限公司設備部報作業(yè)票，進(jìn)入皮帶線(xiàn)作業(yè)現場(chǎng)前，也未將當天的作業(yè)計劃向皮運部巡視人員報備；二是在未分清X1、X2皮帶機的情況下，指揮涂**等三名作業(yè)人員上X2皮帶機作業(yè)，并向生產(chǎn)指揮中心將X2皮帶機誤報為X1皮帶機。導致皮帶機運行部不知道X2皮帶機上有人作業(yè)，未安排安全管理人員到現場(chǎng)檢查和協(xié)調，啟動(dòng)皮帶機時(shí)將涂**帶倒在傳送皮帶上，從T2-12轉運站傳送到T2-10轉運站，傳送過(guò)程中造成涂**多處骨折、胸腔塌陷，經(jīng)120醫生現場(chǎng)檢查，確認涂**已死亡。

（二）間接原因分析

重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司，作為施工單位，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任：

1. 未組織相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓和安全技術(shù)交底。

2. 未及時(shí)發(fā)現并消除賴(lài)*未向重慶果園港埠有限公司設備部報作業(yè)票開(kāi)展作業(yè)，進(jìn)入皮帶線(xiàn)作業(yè)現場(chǎng)前，也未將當天的作業(yè)計劃向皮運部巡視人員報備的安全隱患。因賴(lài)*未向設備部報作業(yè)票，導致重慶果園港埠有限公司不了解賴(lài)*當天的工作內容，未安排安全管理人員到現場(chǎng)檢查和協(xié)調。

（三）事故調查中發(fā)現的其他問(wèn)題

重慶果園港埠有限公司存在以下問(wèn)題：

1. 未認真核實(shí)賴(lài)*帶領(lǐng)作業(yè)人員進(jìn)入皮運部作業(yè)區域從事皮帶機導料板安裝工作前，是否向重慶果園港埠有限公司設備部報作業(yè)票；

2. 安全技術(shù)交底實(shí)效性不強。設備部鄭*對賴(lài)*開(kāi)展了安全技術(shù)交底，但賴(lài)*未完全掌握《新增坑道皮帶作業(yè)安全交底告知書(shū)》內容。

四、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)

（一）建議追究刑事責任的人員

賴(lài)*，重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司涉事項目負責人兼安全員。未嚴格履行崗位安全管理責任：一是違規組織從業(yè)人員作業(yè)。1.未向重慶果園港埠有限公司設備部報作業(yè)票；2.進(jìn)入皮帶線(xiàn)作業(yè)現場(chǎng)前，未將當天的作業(yè)計劃向皮運部巡視人員報備；3.在未分清X1、X2皮帶機的情況下，指揮涂**等三名作業(yè)人員上X2皮帶機作業(yè)；4.將X2皮帶機向生產(chǎn)指揮中心誤報為X1皮帶機；二是未組織從業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓和安全技術(shù)交底工作；三是未及時(shí)發(fā)現未向重慶果園港埠有限公司設備部報作業(yè)票開(kāi)展作業(yè)存在的安全隱患。其行為違反《果園港埠公司外委施工單位安全管理制度》第六條第四項[1]、第十條第一項[2]，《新增坑道皮帶作業(yè)安全交底告知書(shū)》第四條[3]，《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項、第五項[4]規定，對本次事故發(fā)生負有責任，其行為涉嫌重大責任事故罪。??

建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

（二）對事故有關(guān)責任人員的行政處罰建議

張**，重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司法定代表人、主要負責人兼安全生產(chǎn)負責人。未嚴格履行崗位安全管理責任：一是未組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未組織實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓工作；二是未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患：1.賴(lài)*未向重慶果園港埠有限公司設備部報作業(yè)票開(kāi)展作業(yè)；2.進(jìn)入皮帶線(xiàn)作業(yè)現場(chǎng)前，未將當天的作業(yè)計劃向皮運部巡視人員報備；3.未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓、安全技術(shù)交底。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項、第五項[5]規定，對本次事故發(fā)生負有責任。

[1]《果園港埠公司外委施工單位安全管理制度》第六條第四項:外委作業(yè)前，外委單位須提交外委作業(yè)的計劃項目、作業(yè)時(shí)間、作業(yè)地點(diǎn)、具體參與人員等信息的作業(yè)票到相關(guān)職能部門(mén)，由相關(guān)職能部門(mén)組織通知生產(chǎn)指揮中心、安全生態(tài)環(huán)境部、屬地管理部門(mén)和外委單位，要求上述5方審核并簽字確認。

[2]《果園港埠公司外委施工單位安全管理制度》第十條第一項:外委施工單位隊伍進(jìn)入工作現場(chǎng)，必須按規定進(jìn)行危險作業(yè)申請，經(jīng)公司主管部門(mén)同意后，方可辦理相關(guān)作業(yè)票進(jìn)行施工；屬于非危險作業(yè)的施工，由主管部門(mén)進(jìn)行安全告知方可作業(yè)。嚴禁未經(jīng)許可擅自施工。

[3]《新增坑道皮帶作業(yè)安全交底告知書(shū)》第四條：進(jìn)入皮帶線(xiàn)作業(yè)場(chǎng)所前，需要把當天的作業(yè)計劃報給皮運部巡視人員，且需要給調度室023-67584103報備。

[4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二項、第五項：（二）組織或參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。

[5]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項、第五項:（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

建議由區應急局按照有關(guān)規定給予行政處罰。

（三）對事故有關(guān)責任單位的行政處罰建議

重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司，作為承包單位，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任：一是未組織相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培

訓和安全技術(shù)交底；二是未及時(shí)發(fā)現并消除賴(lài)*未向重慶果園港埠有限公司設備部報作業(yè)票開(kāi)展作業(yè)和進(jìn)入皮帶線(xiàn)作業(yè)現場(chǎng)前，未將當天的作業(yè)計劃向皮運部巡視人員報備的安全隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款[6]、第四十一條第二款[7]、第四十四條第一款[8]，對本次事故發(fā)生負有責任。

建議由區應急局按照有關(guān)規定給予行政處罰。

（四）建議作出檢查的單位

重慶果園港埠有限公司，作為發(fā)包單位，存在以下問(wèn)題：一是未認真核實(shí)賴(lài)*帶領(lǐng)作業(yè)人員進(jìn)入皮運部作業(yè)區域從事皮帶機導料板安裝工作前，是否向重慶園港埠有限公司設備部報作業(yè)票；二是安全技術(shù)交底實(shí)效性不強。設備部鄭*對賴(lài)*開(kāi)展了安全技術(shù)交底，但賴(lài)*未完全掌握《新增坑道皮帶作業(yè)安全交底告知書(shū)》內容。

[6]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款:(一)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)；（四）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考試結果等情況。

[7]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。...。

[8]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

建議責成重慶果園港埠有限公司向重慶港股份有限公司作出書(shū)面檢查。

（五）其他處理建議

針對本次事故調查發(fā)現的其他問(wèn)題，建議由重慶果園港埠有限公司按照公司規定對相關(guān)人員作出處理。

（六）監管部門(mén)履職情況

經(jīng)查，區交通局作為行業(yè)監管部門(mén)，一是組織召開(kāi)局黨委會(huì )習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)、應急管理工作的重要論述進(jìn)行了傳達學(xué)習，并研究安全工作議題；二是組織召開(kāi)了各類(lèi)安全專(zhuān)題會(huì )議；三是每月召開(kāi)“區交通局安全生產(chǎn)委員會(huì )例會(huì )”推進(jìn)重點(diǎn)難點(diǎn)工作；四是主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導帶隊開(kāi)展了安全檢查；五是各科室、中心按照《2023年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃》開(kāi)展了安全檢查和隱患排查；六是對普通港口企業(yè)、水路運輸企業(yè)進(jìn)行一年一次全覆蓋檢查。5月29日區港航事務(wù)中心帶領(lǐng)第三方檢查服務(wù)機構對重慶果園港埠有限公司作業(yè)區開(kāi)展了安全環(huán)保檢查，發(fā)現隱患6個(gè)，已整改完成；七是開(kāi)展了安全宣傳和教育培訓工作。未發(fā)現監管履職不到位的情況。

經(jīng)查，魚(yú)嘴鎮對該事故項目履行屬地監管職責。一是結合黨委會(huì )、鎮長(cháng)辦公會(huì )、中心組學(xué)習等契機，傳達貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)和自然災害防治工作重要指示批示精神，并部署安全生產(chǎn)和自然災害防治工作；二是鎮主要領(lǐng)導和其他班子成員，組織召開(kāi)了安全生產(chǎn)相關(guān)會(huì )議，并帶隊開(kāi)展安全檢查；三是按照《魚(yú)嘴鎮2023年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃》開(kāi)展了監督檢查；四是2023年7月7日魚(yú)嘴鎮組織召開(kāi)轄區三季度安委會(huì )（擴大）會(huì )議，邀請果園港建設公司和果園港樞紐公司參會(huì )，要求做好兩江四岸公共空間安全管理，園區、港區開(kāi)展隱患自查，防微杜漸，做好事故防范；五是開(kāi)展了“5·12”防災減災宣傳、安全生產(chǎn)月宣傳、道路交通安全宣傳等宣傳工作。未發(fā)現監管履職不到位的情況。

五、事故防范措施意見(jiàn)

為了避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，上述事故相關(guān)單位應從此次事故中吸取血的教訓，在以后的工作中，應從以下方面采取預防措施：

（一）相關(guān)行業(yè)部門(mén)和屬地鎮街要認真學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神和市委市政府、區委區政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的部署要求，壓實(shí)行業(yè)和屬地監管責任，督促各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格落實(shí)各單位安全生產(chǎn)主體責任，加強風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。

（二）相關(guān)人員和單位要切實(shí)履行企業(yè)主體責任，健全安全生產(chǎn)責任制，完善各項安全管理制度、措施，加強安全教育培訓，切實(shí)提高全員安全生產(chǎn)意識，強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理工作，嚴格督促作業(yè)人員執行安全生產(chǎn)操作規程，嚴格落實(shí)隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，避免事故發(fā)生。

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江北魚(yú)嘴重慶世倫工業(yè)設備安裝有限公司

“8·26”一般機械傷害事故調查組

2023年11月22日